ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΛΑΟΓΡΑΦΙΚΟΥ ΜΟΥΣΕΙΟΥ ΑΚΡΑΙΦΝΙΟΥ
ΤΗΛ./FAX: 22680-31424
Email: laografikoakraifniou@gmail.com
7ος ΠΤΩΙΟΣ
ΑΓΩΝΑΣ ΔΡΟΜΟΥ ΑΚΡΑΙΦΝΙΟΥ
Της 15ης ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2017
ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΑΘΛΗΤΗ
ΣΤΟΝ ΑΓΩΝΑ 10 ΧΛΜ □
ΣΤΟΝ ΑΓΩΝΑ 26 ΧΛΜ
ΠΕΔΙΝΟ □
ΣΤΟ
ΠΕΡΠΑΤΗΜΑ 10 χλμ □
ΠΑΙΔΙΚΗ ΔΙΑΔΡΟΜΗ
2 χλμ □
ΠΑΙΔΙΚΗ ΔΙΑΔΡΟΜΗ
500
m □
ΕΠΩΝΥΜΟ: _____________________________________
ΟΝΟΜΑ: ______________________________
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ: ________
___________________________
ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ: ___ __________________________
ΦΥΛΛΟ: ΑΝΔΡΑΣ □ ΓΥΝΑΙΚΑ □
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ___ ____________________________________
ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ/ΠΟΛΗ: ____________________________
ΣΥΛΛΟΓΟΣ ή ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΣ:___ _____ __________________
ΤΗΛ: ____________________
EMAIL:
_____________________________________
αποκλειστικά με
δική μου ευθύνη για κάθε τυχόν τραυματισμό που ενδεχομένως θα μου συμβεί και
παραιτούμαι ατομικά και για λογαριασμό των δικαιούχων μου από κάθε σχετική
αποζημίωση
Επίσης δηλώνω ότι
επιτρέπω να χρησιμοποιηθεί το όνομά μου και η φωτογραφία μου ελεύθερα από τους
διοργανωτές προς τα μέσα ενημέρωσης και οπουδήποτε κριθεί σκόπιμο απ’ αυτούς.
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ:
……………………………… ΥΠΟΓΡΑΦΗ
-
Παρακαλούμε να σταλεί με fax στο 22680-31424
έως 13/10/2017 ή
Ηλεκτρονικά: laografikoakraifniou@gmail.com
ΜΕΤΑ
ΤΗΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΥΤΗ ΔΕΝ ΘΑ ΓΙΝΟΝΤΑΙ ΔΕΚΤΕΣ ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΓΙΑΤΙ ΘΑ ΥΠΑΡΧΕΙ
ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΧΡΟΝΟΜΕΤΡΗΣΗ