Δημοφιλείς αναρτήσεις

Δευτέρα, 11 Σεπτεμβρίου 2017


ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΛΑΟΓΡΑΦΙΚΟΥ ΜΟΥΣΕΙΟΥ ΑΚΡΑΙΦΝΙΟΥ
ΤΗΛ./FAX: 22680-31424
Email: laografikoakraifniou@gmail.com

7ος ΠΤΩΙΟΣ ΑΓΩΝΑΣ ΔΡΟΜΟΥ ΑΚΡΑΙΦΝΙΟΥ
Της 15ης ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2017

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΑΘΛΗΤΗ

ΣΤΟΝ ΑΓΩΝΑ 10 ΧΛΜ                         
ΣΤΟΝ ΑΓΩΝΑ 26 ΧΛΜ    ΠΕΔΙΝΟ                   
                                   ΣΤΟ ΠΕΡΠΑΤΗΜΑ 10 χλμ                     
ΠΑΙΔΙΚΗ ΔΙΑΔΡΟΜΗ          2 χλμ         
ΠΑΙΔΙΚΗ ΔΙΑΔΡΟΜΗ          500 m       



ΕΠΩΝΥΜΟ: _____________________________________
ΟΝΟΜΑ: ______________________________
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ:  ________ ___________________________
ΕΤΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ:     ___ __________________________
ΦΥΛΛΟ:        ΑΝΔΡΑΣ                         ΓΥΝΑΙΚΑ 

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ___ ____________________________________
ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ/ΠΟΛΗ: ____________________________
ΣΥΛΛΟΓΟΣ ή ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΣ:___ _____ __________________
ΤΗΛ:  ____________________
EMAIL:  _____________________________________

αποκλειστικά με δική μου ευθύνη για κάθε τυχόν τραυματισμό που ενδεχομένως θα μου συμβεί και παραιτούμαι ατομικά και για λογαριασμό των δικαιούχων μου από κάθε σχετική αποζημίωση
Επίσης δηλώνω ότι επιτρέπω να χρησιμοποιηθεί το όνομά μου και η φωτογραφία μου ελεύθερα από τους διοργανωτές προς τα μέσα ενημέρωσης και οπουδήποτε κριθεί σκόπιμο απ’ αυτούς.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: ……………………………… ΥΠΟΓΡΑΦΗ

- Παρακαλούμε να σταλεί με fax στο 22680-31424 έως       13/10/2017     ή
 Ηλεκτρονικά: laografikoakraifniou@gmail.com

ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΥΤΗ ΔΕΝ ΘΑ ΓΙΝΟΝΤΑΙ ΔΕΚΤΕΣ ΔΗΛΩΣΕΙΣ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΓΙΑΤΙ ΘΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΗΛΕΚΤΡΟΝΙΚΗ ΧΡΟΝΟΜΕΤΡΗΣΗ