Δημοφιλείς αναρτήσεις

Τετάρτη, 3 Σεπτεμβρίου 2014

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΟΝ 4ο ΠΤΩΙΟ ΑΓΩΝΑ ΔΡΟΜΟΥ



                              ΣΥΝΔΕΣΜΟΣ ΛΑΟΓΡΑΦΙΚΟΥ ΜΟΥΣΕΙΟΥ ΑΚΡΑΙΦΝΙΟΥ
                                                ΤΗΛ./FAX: 22680-31424
                                             Email: athina2kol@gmail.com

                                  4ος ΠΤΩΙΟΣ ΑΓΩΝΑΣ ΔΡΟΜΟΥ ΑΚΡΑΙΦΝΙΟΥ
                                              Της 5ης ΟΚΤΩΒΡΙΟΥ 2014

ΔΗΛΩΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΑΘΛΗΤΗ

ΣΤΟΝ ΑΓΩΝΑ 5 ΧΛΜ                                □
ΣΤΟΝ ΑΓΩΝΑ 26 ΧΛΜ    ΠΕΔΙΝΟ            □
ΣΤΟ ΔΥΝΑΜΙΚΟ ΠΕΡΠΑΤΗΜΑ 10 χλμ     □
ΠΑΙΔΙΚΗ ΔΙΑΔΡΟΜΗ          2 χλμ               □
ΠΑΙΔΙΚΗ ΔΙΑΔΡΟΜΗ          500 μ               □



ΕΠΩΝΥΜΟ: _________________________________________
ΟΝΟΜΑ: _____________ ______________________________
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ:  ________ ___________________________
ΗΛΙΚΙΑ:              ___ __________________________
ΦΥΛΛΟ:        ΑΝΔΡΑΣ  □                       ΓΥΝΑΙΚΑ  □

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ:_____ ____________________________________
ΤΑΧ. ΚΩΔΙΚΑΣ/ΠΟΛΗ:_____ ____________________________
ΣΥΛΛΟΓΟΣ ή ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΣ:____ _______________________
ΤΗΛ:  ____________________ΚΙΝ: ____________________
EMAIL:  _____________________________________

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ:
 Δηλώνω ΥΠΕΥΘΥΝΩΣ ότι παίρνω μέρος στον 4ο ΠΤΩΙΟ ΑΓΩΝΑ ΔΡΟΜΟΥ,
αποκλειστικά με δική μου ευθύνη για κάθε τυχόν τραυματισμό που ενδεχομένως θα μου συμβεί και παραιτούμαι ατομικά και για λογαριασμό των δικαιούχων μου από κάθε σχετική αποζημίωση. Επίσης δηλώνω πως έχω πρόσφατη βεβαίωση εξειδικευμένου ιατρού για την καλή μου υγεία και φυσική κατάσταση, που απαιτείται για τη δοκιμασία του Αγώνα που επέλεξα, την οποία και θα προσκομίσω προ του Αγώνα στην Οργανωτική Επιτροπή.
Επίσης δηλώνω ότι επιτρέπω να χρησιμοποιηθεί το όνομά μου και η φωτογραφία μου ελεύθερα από τους διοργανωτές προς τα μέσα ενημέρωσης και οπουδήποτε κριθεί σκόπιμο απ’ αυτούς.

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ: ……………………………… ΥΠΟΓΡΑΦΗ

- Παρακαλούμε να σταλεί με fax στο 22680-31424 έως       --------3/10/2014----------ή
Ηλεκτρονικά: athina2kol@gmail.com

ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΥΤΗ ΔΕΝ ΘΑ ΥΠΑΡΧΕΙ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ

Δεν υπάρχουν σχόλια:

Δημοσίευση σχολίου